Ataxia-Teleangiëctasia (ook wel afgekort als A-T) is een complexe, erfelijke genetische aandoening met onder andere ernstige neurologische klachten, zoals stoornissen in de bewegingscoördinatie (= ataxie). Daarnaast hebben de meeste patiënten rode, verwijdde bloedvatafwijkingen van het oogwit en/of op de huid (= teleangiëctasieën). Ook het immuunsysteem, de afweer, is aangetast en patiënten met A-T hebben een verhoogd risico op kanker. De symptomen zijn per patiënt erg wisselend, maar nemen toe naarmate de patiënt ouder wordt.
A-T werd vroeger ook wel de ziekte van Louis-Bar genoemd.
A-T is een zeer zeldzame aandoening. Ongeveer 1 op 180.000 mensen heeft deze aandoening. In Nederland wordt elk jaar ongeveer één kind geboren dat later A-T blijkt te hebben. De ziekte komt evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Doordat de aandoening zo zeldzaam is (en omdat sommige symptomen kunnen ontbreken), duurt het soms enige tijd voordat aan de diagnose A-T gedacht wordt.
Oorzaak van A-T
De ziekte wordt veroorzaakt door een verandering (= mutatie) in het erfelijke materiaal (= het DNA), namelijk in het zogenaamde ATM-gen. Alleen als de fout in het ATM-gen van vader én van moeder geërfd wordt zal een kind met A-T geboren worden. Vader en moeder zijn beide drager van één mutatie in het ATM-gen (en hebben géén A-T); dit heet “recessieve overerving”.
Bij mensen met A-T werkt het systeem dat schade in het DNA hoort te repareren niet goed; de werking van cellen in meerdere organen raakt daardoor verstoord. Voor het signaleren van beschadigingen aan het DNA en de reparatie daarvan is het ATM-eiwit nodig. Door de fout in het ATM-gen is dit eiwit niet of onvoldoende aanwezig.
De beschadigingen aan het DNA treden voortdurend spontaan op (dat gebeurt bij iedereen), maar kunnen ook gemakkelijk optreden door bijvoorbeeld röntgenstraling of door chemotherapie. Omdat beschadigingen niet of onvoldoende gerepareerd kunnen worden hebben A-T patiënten een verhoogd risico op het krijgen van kanker.
A-T kan voorkomen in twee verschillende vormen:
– De klassieke vorm: hierbij is geen actief ATM-eiwit aanwezig. Bij deze groep patiënten openbaren de symptomen zich op jonge kinderleeftijd (rond de leeftijd van 1½ jaar). De meeste patiënten zijn in hun tienerjaren reeds rolstoelgebonden.
– De variante vorm: hierbij is een kleine hoeveelheid functionerend ATM-eiwit aanwezig. De symptomen zijn milder en zullen zich langzamer ontwikkelen.
Klachten
A-T kan problemen geven op meerdere gebieden.
Neurologie
Evenwicht- en coördinatieproblemen (= ataxie); waardoor de bewegingen schoksgewijs en met trillingen verlopen. Patiënten lopen met de voeten verder uit elkaar en kunnen moeilijk stilstaan, zij vallen ook vaker. Reiken en grijpen van voorwerpen verloopt moeizaam. Later ontstaat moeite met de zitbalans.
Gevoelsstoornissen en spierzwakte in de armen en benen door een zenuwaandoening (= polyneuropathie) waardoor met name het lopen steeds moeilijker gaat. Dit begint vaak in de voeten en in mindere mate ook in de handen en kan als het ware omhoog kruipen in de loop van de tijd.
Afwijkende, onwillekeurige en overmatige bewegingen van het gezicht, de armen of de benen (= chorea).
Afwijkende oogbewegingen; de ogen kunnen niet ineens op een ander punt gericht worden (= oculomotore apraxie). Om iets op een andere plaats te kunnen zien moet eerst het hoofd gedraaid worden, daarna volgen pas langzaam de ogen. Hierdoor kost het lezen meer energie.
Eet-, drink- en slikproblemen met kans op verslikken. Ook het wegslikken van speeksel gebeurt minder waardoor patiënten met A-T gemakkelijk kwijlen.
Trage en onduidelijke spraak met vervorming van klanken (= dysartrie).
Door bovenstaande klachten gebruiken sommige patiënten op kinderleeftijd al een rolstoel. Bij patiënten met een variant A-T is de ataxie over het algemeen genomen milder en staan de andere bewegingsstoornissen vaak meer op de voorgrond. Een rolstoel is niet altijd nodig of wordt soms pas op volwassen leeftijd gebruikt.
Cognitief
Patiënten met A-T hebben meestal een normale intelligentie. Omdat bijvoorbeeld lezen, schrijven en spreken moeizaam is, kan het lijken alsof de ontwikkeling wat achterloopt. Eenmaal aangeleerde vaardigheden gaan niet verloren. Doordat A-T een complexe en ernstige aandoening is, bestaat een verhoogd risico op emotionele problemen.
Immunologie en infectieziekten
De problemen op het gebied van het afweersysteem kunnen flink variëren per patiënt en kunnen veranderen gedurende het leven. Patiënten met klassieke A-T hebben vaker last van infecties, met name van de luchtwegen. Als gevolg van de vele infecties kunnen de longen beschadigd raken. Patiënten met variant A-T hebben meestal een normale afweer.
Longen
Herhaaldelijk doormaken van infecties kan leiden tot beschadiging van de longen, waardoor deze minder goed kunnen functioneren en nog meer kwetsbaarder zijn voor het krijgen van infecties. Bovenste luchtweginfecties worden vaak gezien bij kinderen met A-T en onderste luchtweginfecties vaker bij volwassen patiënten. Ook neurologische problemen zoals bijvoorbeeld een afwijkende houding van het hoofd, verslikking en niet effectief kunnen hoesten kunnen een oorzaak zijn van luchtweginfecties. Bij patiënten die rolstoelgebonden zijn, kan sprake zijn van een slechtere conditie of vergroeiing van de wervelkolom (= scoliose), waardoor de ademhaling oppervlakkig is.
Bij patiënten met de variante vorm van A-T zijn longproblemen over het algemeen niet aanwezig.
Teleangiëctasieën
Vanaf ongeveer het 5de levensjaar ontwikkelen patiënten teleangiëctasieën van het oogwit. Deze kunnen ook op andere plaatsen voorkomen, zoals in de huid op het gezicht of op de oren. Soms komen ze ook voor in de organen. Sommige patiënten (voornamelijk patiënten met variant A-T) hebben geen teleangiëctasieën.
Huid- en haarafwijkingen
Patiënten met A-T hebben een huid die er verouderd uitziet. Op sommige plaatsen ontstaan bruine vlekken, op andere plaatsen is de huid heel dun. Op de huid kunnen kleine uitgezette vaatjes te zien zijn. De haren van patiënten met A-T kunnen sneller grijs worden.
Kanker
10 Tot 38% van de patiënten met A-T ontwikkelen kanker gedurende het leven. Het risico op kanker voor A-T patiënten is ongeveer 100 keer hoger vergeleken met mensen zonder A-T. Kinderen met klassieke A-T ontwikkelen met name kanker van het bloed en de lymfeklieren (= leukemie of lymfomen).
Patiënten met de variante vorm hebben ook een verhoogde kans op het ontwikkelen van kanker, met name van organen, zoals borstkanker.
Diabetes
Patiënten met A-T hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van suikerziekte, soms al op de kinderleeftijd.
Groei
Ongeveer 3 op 4 kinderen met klassieke A-T hebben een groeiachterstand. Voedings- en eetproblemen en/of een tekort aan groeihormoon zijn hiervan de oorzaak. De puberteitsontwikkeling loopt bij de meeste patiënten achter. Patiënten met variant A-T hebben een normale groei en puberteitsontwikkeling.
Voeding
Voedingsproblemen komen vaak voor bij A-T, met name bij patiënten met veel neurologische problemen. Verslikking en aspiratie (=inademen van iets anders dan lucht, bijvoorbeeld speeksel of voedsel) komen regelmatig voor. Aspiratie kan ook optreden zonder dat er verslikking aan vooraf gaat. Ook speekselverlies komt vaker voor.
Scoliose
Bij rolstoelafhankelijke patiënten, met name kinderen, bestaat een verhoogde kans op het ontwikkelen van een scoliose.
Vanwege het verhoogde stralingsrisico is het bij A-T patiënten niet mogelijk om op de normale manier (namelijk door middel van röntgenfoto’s) toename van de scoliose vast te stellen.
Onderzoeken
De diagnose wordt vaak vermoed op grond van het verhaal van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De symptomen bij klassieke A-T vallen meestal op zodra het kind begint te lopen. De teleangiëctasieën ontstaan meestal pas een paar jaar later. Bij bloedonderzoek blijkt dat het stofje alfa-foetoproteïne verhoogd is.
Ook kan sprake zijn van een afweerstoornis. De diagnose kan definitief bevestigd worden door het DNA in het bloed te onderzoeken: gekeken wordt naar mutaties in het ATM-gen. Het DNA onderzoek is belangrijk, want het geeft aan welke specifieke mutatie de aandoening veroorzaakt. Enkele mutaties veroorzaken een iets mildere vorm van A-T. Omdat de klachten bij patiënten met variant A-T op latere leeftijd kunnen ontstaan en milder zijn, krijgen sommige patiënten met de variante vorm de diagnose pas op volwassen leeftijd.
Bij een deel van de kinderen met de klassieke vorm van A-T wordt de diagnose tegenwoordig aan de hand van de hielprik gesteld. Sinds 2021 wordt via de hielprik namelijk gescreend voor een ernstige afweerstoornis die SCID wordt genoemd. Een deel van de kinderen met de klassieke vorm van A-T heeft ook een stoornis van de afweer die door middel van deze screening wordt opgespoord. Nader onderzoek wijst dan uit dat er sprake is van A-T. De hielprik zal niet in staat zijn om de variant vorm van A-T aan te tonen.
Multidisciplinaire behandeling
Neurologie, cognitief en voeding
Vanaf jonge leeftijd zal de patiënt onder behandeling zijn van een multidisciplinair team bestaande uit onder andere een (kinder)neuroloog, (kinder)revalidatiearts, (kinder)longarts, (kinder)immunoloog, (kinder)fysiotherapeut, logopedist en eventueel ergotherapeut. Ook een dietist, orthopeed en dermatoloog worden regelmatig betrokken.
De neurologische klachten zoals bewegingsonrust en evenwichtsstoornissen zijn vaak moeilijk te behandelen met medicijnen.
De revalidatiearts zal samen met de patiënt zorgen voor lichamelijke training/beweging en adviezen geven om een goede lichamelijke conditie te behouden. Dit in overleg met de fysiotherapeut, logopedist en ergotherapeut. Belangrijk is dat patiënten met deze adviezen zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren. Veiligheid bij dagelijks functioneren wordt hierbij meegenomen.
De fysiotherapeut begeleidt de patiënt vanaf heel jonge leeftijd om de motorische ontwikkeling te stimuleren, optimale bewegingen zo lang mogelijk te behouden en hiermee de achteruitgang te verminderen. Daarnaast kunnen adviezen gegeven worden over de training van de longfunctie, ook rondom eventuele operaties. Tot de leeftijd van één tot anderhalf jaar vindt de behandeling meestal aan huis plaats.
De logopedist geeft adviezen over spraak, eten, drinken en slikken. Hierbij wordt aandacht besteed aan de optimale uitgangshouding tijdens voedingssituaties en aanpassen van consistenties van eten en drinken (bijvoorbeeld malen of indikken) om inname te vergemakkelijken en verslikken te voorkomen. Ook de spraakontwikkeling van kinderen is een belangrijk punt van aandacht voor de logopedist.
Aandacht op het gebied van voeding is heel belangrijk en het kan nodig zijn om een diëtist in te schakelen. Soms kan besloten worden te starten met sondevoeding om een goede voedingstoestand te behouden. Eventueel kan medicatie gegeven worden om overmatig speeksel te beperken.
De revalidatiearts en ergotherapeut geven adviezen in de aanschaf en het gebruik van hulpmiddelen (zoals hulpmiddelen voor het lopen, een rolstoel of hulpmiddelen die nodig zijn voor bijvoorbeeld de dagelijkse verzorging). Indien nodig kan de ergotherapeut op school of thuis adviezen geven.
Zoals bij alle kinderen moet ook bij jonge patiënten met A-T goed toezicht gehouden worden wat betreft cognitieve ontwikkeling. Niet alleen op school maar ook thuis. Daarnaast zal bij alle patiënten voldoende aandacht moeten worden besteed aan de emotionele ontwikkeling en acceptatie van de aandoening. Soms is hiervoor psychologische begeleiding nodig: niet alleen voor de patiënt maar ook van het gezin.
Immunologie en infectieziekten
Door middel van jaarlijks bloedonderzoek wordt de afweer gecontroleerd. Indien sprake is van een deficiëntie (= een onvoldoende functionerende afweer), kan door de arts gekozen worden voor:
– Antibiotische profylaxe; dat wil zeggen dagelijks een lage dosis antibioticum om infecties te voorkomen.
– Immunoglobuline substitutie; dat wil zeggen het tekort aan immunoglobulines (=antistoffen) aanvullen door middel van een infuus (kijk hiervoor op de pagina behandeling).
Een deel van de patiënten zal al gevaccineerd zijn op het moment dat de diagnose gesteld wordt. Indien dit niet het geval is, zal aan de hand van de bloeduitslagen beoordeeld moeten worden of levende vaccins gegeven mogen worden.
De jaarlijkse griepvaccinatie wordt geadviseerd aan alle patiënten met A-T. Adviezen omtrent vaccineren kunnen gegeven worden door de immunoloog.
Longen
Zodra patiënten oud genoeg zijn wordt jaarlijks een longfunctietest gedaan om vroegtijdig longproblemen op te sporen (meestal kan dit vanaf een leeftijd van 7 jaar).
Indien patiënten met A-T onder narcose moeten, behoeft dit extra aandacht betreffende de longfunctie.
Kanker
Patiënten met A-T moeten goed gecontroleerd worden op het optreden van kanker. We doen dit vanzelfsprekend als er onverwachte klachten optreden die een kwaadaardige ziekte zouden doen kunnen vermoeden, maar ook routinematig bij jaarlijkse bloedcontroles. Volwassen patiënten met A-T worden jaarlijks gescreend op kwaadaardige aandoeningen, middels MRI en/of echografie van de borst en buik.
Diabetes
Door middel van bloedonderzoek kan bepaald worden of een patiënt diabetes heeft.
Multidisciplinair spreekuur
Vanaf 2010 wordt in het Radboudumc de zorg voor patiënten met A-T via een multidisciplinaire “A-T-poli” georganiseerd met als doel die zorg voor kinderen en volwassenen met A-T te optimaliseren.
Alle patiënten met A-T die in het Radboudumc onder behandeling zijn worden een keer per jaar uitgenodigd voor een bezoek aan de A-T-poli. Binnen die dag vinden zoveel mogelijk onderzoeken plaats voorafgaand aan de consulten bij het team van behandelaren dat betrokken is bij de zorg voor de kinderen en volwassenen met A-T. Sommige patiënten kiezen voor controles buiten de A-T-poli, en sommige patiënten worden als het nodig is tussendoor extra gezien op een van de individuele spreekuren.
Het AT team dat betrokken is het multidisciplinair spreekuur bestaat uit de volgende specialismen (coördinator per specialisme): kinderneuroloog, neurologie (volwassenen), kinderimmunoloog, kinderlongarts, internist, revalidatiearts, logopedist, fysiotherapeut, coördinator/verpleegkundig specialist. Op indicatie kunnen een (kinder)psycholoog, maatschappelijk werk en/of diëtist geraadpleegd worden.
Voorafgaand aan het polibezoek krijgen de ouders/verzorgers van kinderen met A-T een vragenlijst toegestuurd. Zij kunnen dan bijvoorbeeld aangeven of er sprake is van specifieke vragen of aandachtspunten waarvoor we zorgverleners kunnen vragen aan te sluiten bij de A-T-poli, zoals bijvoorbeeld diëtist, oogarts, dermatoloog, klinisch geneticus, maatschappelijk werker of een psycholoog.
Tijdens het consult van ongeveer 90 minuten ziet de patiënt de verschillende behandelaren. Iedereen bespreekt dan de diverse aspecten van A-T op haar/zijn gebied.
Dezelfde dag worden eventueel de volgende onderzoeken verricht (niet alle onderzoeken voor voor alle patiënten): bloedonderzoek en urineonderzoek, longfunctieonderzoek, echo van de buik (bij volwassenen), MRI van de borsten (bij vrouwen), MRI longen (dit is in ontwikkeling in studieverband)
Nadat alle patiënten gezien zijn, gaan de betrokken behandelaren met elkaar in overleg om de situatie van de patiënten te evalueren en bespreken zij wat nodig is om de behandeling het komende jaar voort te zetten of te optimaliseren. Indien er bijzonderheden zijn, wordt de uitkomst van dit overleg met de patiënt of ouders/verzorgers besproken. Veel patiënten zijn ook onder behandeling bij artsen, fysiotherapeuten, logopedisten en/of ergotherapeuten in de eigen regio. Na het jaarlijkse bezoek aan de A-T-poli worden alle medebehandelaren en de huisarts door middel van een brief op de hoogte gebracht van de bevindingen tijdens de A-T-poli en de afspraken voor het komende jaar.
Patiënten ontvangen een kopie van die brief. Indien nodig hebben de leden van het A-T-team overleg met de directe behandelaren.
Voor patiënten en ouders/familie breekt een tijd vol onzekerheid aan zodra de diagnose A-T gesteld is. Als team proberen we de patiënten en hun familie zo goed mogelijk te ondersteunen, onder andere door de controles in het ziekenhuis, de begeleiding door de behandelaren in de regio, maar ook door bereikbaar te zijn voor vragen en waar mogelijk te zoeken naar oplossingen bij problemen.
Uiteraard is het voor patiënten, maar ook voor ouders of partners/familie mogelijk hulp in te schakelen in de vorm van psychologische ondersteuning of maatschappelijk werk.
Dragerschap
Ouders van patiënten met A-T zijn drager van één mutatie. Broertjes en zusjes en andere familieleden kunnen ook drager zijn. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat vrouwelijke dragers van een mutatie in het ATM-gen een licht verhoogd risico hebben op borstkanker.
In Nederland worden alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar iedere twee jaar uitgenodigd voor röntgenfoto van de borsten (= mammografie). Aan ATM draagsters tussen de 40 en 50 jaar wordt een jaarlijkse screening van de borsten geadviseerd. Het stralingsrisico voor dragers is niet duidelijk verhoogd (in tegenstelling tot het stralingsrisico bij A-T patiënten zelf) en daarom mag de screening gewoon door middel van een mammografie plaatsvinden.
Op dit moment is nog onvoldoende bewijs voor verdere screening naar andere soorten kanker voor dragers van een ATM-mutaties. Het lijkt wel extra belangrijk voor dragers om niet te roken.
Erfelijkheid
A-T is een zeer zeldzame aandoening. Ongeveer 1 op 180.000 mensen heeft deze aandoening. In Nederland wordt elk jaar ongeveer één kind geboren dat later A-T blijkt te hebben. De ziekte komt evenveel voor bij jongens als bij meisjes.
A-T is een autosomaal recessieve aandoening. Dit betekent dat beide ouders één afwijkend ATM-gen bezitten, en één normaal ATM-gen. Ouders zijn dan drager van de ziekte, maar zijn zelf niet ziek. Ouders geven ieder één gen door aan hun kinderen. Als zowel de moeder als de vader het gen met het foutje doorgeven, zal dit kind de ziekte hebben. De kans hierop is 25% voor ieder kind dat geboren wordt.
Meerdere kinderen binnen 1 gezin kunnen dus A-T hebben.
Indien A-T in een familie voorkomt kan een klinisch geneticus uitleg geven over erfelijkheid, risico’s en eventuele prenatale diagnostiek bij een volgende zwangerschap. Tijdens de zwangerschap kan DNA-onderzoek uitgevoerd worden.
Onderzoek A-T
Om de ziekte A-T beter te kunnen begrijpen is het Nijmeegse A-T behandelteam actief betrokken bij (internationaal) wetenschappelijk onderzoek naar A-T. Zo werken we bijvoorbeeld samen met collega’s in Leiden en Engeland (Birmingham). Om die reden vragen wij bijvoorbeeld regelmatig aan (ouders van) patiënten of we een beetje extra bloed af mogen nemen (alléén indien toch bloedonderzoek plaats moet vinden) voor wetenschappelijk onderzoek.
Recent onderzoek uit Nijmegen (update: augustus 2017)
We hebben in 2016 een studie afgerond waarin we in de literatuur hebben gezocht naar gezondheidsrisico’s voor dragers. Uit deze studie is naar voren gekomen dat met name vrouwelijke dragers meer kans hebben op het krijgen van borstkanker. Mogelijk bestaat ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar dit moet verder onderzocht worden.
Daarnaast hebben we een internationale richtlijn geschreven voor de behandeling van de verschillende problemen waar patiënten met A-T mee te maken kunnen krijgen en een advies over de behandeling van leukemie bij patiënten met A-T. Deze informatie is wereldwijd toegankelijk. (Zie link hieronder).
We hebben ook onderzoek gedaan naar factoren die van invloed zijn op het ziektebeloop van patiënten met A-T. Het is belangrijk dat deze factoren in kaart worden gebracht, omdat dit mogelijk nieuwe ideeën oplevert voor behandeling.
Verder proberen we er achter te komen wat er diep in de cel fout gaat bij A-T. Zo hebben we gekeken naar hoe huidafwijkingen ontstaan en proberen we de afweerstoornis en het ontstaan van kanker bij A-T beter te begrijpen. We vergelijken A-T hierbij met andere aanverwante zeldzame ziektes.
Wetenschappelijke artikelen geschreven door ons team zijn te vinden via onderstaande link: