Kinderinfectieziekten & immunologie

 

Immunoglobuline, gefaciliteerde toediening

 

Doel

Het doel van dit protocol is om de belangrijkste informatie rondom gefaciliteerde subcutane immunoglobuline substitutie (fSCIG) therapie bij kinderen met een primaire of secundaire immuundeficiëntie weer te geven en het op uniforme wijze subcutaan toedienen van humaan normale immunoglobulines 10% en recombinant humane hyaluronidase door verpleegkundigen aan patiënten.

 

Het is mogelijk om immunoglobulines intraveneus of subcutaan (wel of niet gefaciliteerd) toe te dienen. De efficiëntie wat betreft infecties is gelijk tussen deze toedieningsvormen. Soms is geen intraveneuze toegang mogelijk, dan is de keuze voor subcutaan.

Omgekeerd is soms de dosis te hoog voor subcutane toediening, bijvoorbeeld bij immuunmodulatie.

Zie voor keuze tussen deze routes ook: document no: 044026: Immunoglobuline substitutie, intraveneus of subcutaan, informatie en afspraken.

 

Immunoglobuline is een bloedproduct.

 

Indicatie

Substitutietherapie bij:

- primaire immuundeficiëntie syndromen (o.a. hypo- en agammaglobulinaemie, XLA, CVID, SADNI, IgG subklasse deficiënties)

- secundaire immuundeficiënties 

- immuunmodulatie (o.a. bij idiopathische trombocytopenie)

 

Contra-indicatie:

· Zwangeren in overleg met de behandelend arts

 

Definities

Immunoglobuline = antistof = afweerstof

 

Immunoglobuline is een Y-vormig eiwit, geproduceerd door de B-cellen en heeft een rol in de afweer tegen micro-organismen (het antigeen). Immunoglobulines worden geproduceerd zodra een micro-organisme het lichaam binnendringt en voor elk antigeen wordt een eigen Immunoglobuline geproduceerd. Je kan immunoglobulines (onder andere IgG-IgA-IgM) meten in het bloed.

Immunoglobulines worden uit bloed gezuiverd. Om het risico op bloed-overdraagbare aandoeningen te voorkomen worden de donoren getest op infectieziekten zoals onder andere hepatitis en hiv.

 

Aard van de handeling

Hyaluronidase is een eiwit dat (druppel)infusie van immunoglobulines onder de huid en transport naar de bloedbaan vergemakkelijkt.

Met hyaluronidase is het mogelijk om een groter volume immunoglobulines, voldoende voor 3 of 4 weken, subcutaan toe te dienen. Deze methode moet met een opbouw schema starten. Het effect van de hyaluronidase is reversibel en de natuurlijke permeabiliteit van het subcutane weefsel is binnen 24-48 uur weer hersteld.

 

Subcutane toediening van immunoglobulines beoogt een gereguleerde opname van antistoffen door het lichaam.

Immunoglobulines subcutaan worden door de meeste patiënten goed verdragen.

In verband met mogelijke allergische reacties, worden de 2 eerste toedieningen zorgvuldig gemonitord in het ziekenhuis.

Indien dit gunstig verloopt kan de behandeling verder thuis plaatsvinden. In samenspraak met ouders zal dit door de ouders zelf overgenomen worden, dan wel gezamenlijk met de thuiszorg.

 

Benodigd materiaal

Voorgeschreven dosis immunoglobulines. Het een dubbele injectieflacon met de volgende inhoud: een oplossing met recombinant humane hyaluronidase, en een oplossing met humane normale immunoglobulines 10%. De voorgeschreven dosis dient afgerond te worden naar een totale fles, om verspilling te voorkomen. Wordt geleverd in flacons van 25 ml (2,5 gram), 50 ml (5 gram), 100 ml (10 gram), 200 ml (20 gram), 300 ml (30 gram). Geleverd met een flacon met injectievloeistof met recombinant humaan hyaluronidase. Op dit moment is alleen HyQvia® als fSCIG beschikbaar.

·         spuiten met opzuignaald of minispike

·         subcutane toedieningnaald: Nexiva minimaal 24 gauche, gesloten intraveneus catheter systeem

·         fixatiemateriaal (Pleister, tegaderm®)

·         niet steriele gaasjes en chloorhexidine 0.5 % en alcohol 70 %

Afhankelijk van de te geven hoeveelheid (immers opbouwschema) wordt de immunoglobuline gegeven met een spuitinfusor of met een infuuspomp.

·         infuuspomp (= Alaris, GP volumetrisch gestuurde pomp) waarbij de psi (pound square inch) ingesteld wordt op

          ≥ 11.6. ofwel 600 mm Hg druk. (Deze instelling wordt gedaan eventueel door de medisch instrumentatie technicus).

·         infuussysteem voor Alaris

·         beluchtingnaalden met ventiel

of

·         spuitinfusor

·         verlengslang (inhoud 2 ml)

·         20 ml spuit of 50 ml spuit en opzuignaald

Werkwijze

Frequentie kan à 3 weken of à 4 weken (wordt bepaald door arts)

 

Voorbeeld van dosering:

 

Schema voor het opstarten van de behandeling fSCIG

WEEK

INFUUS

DOSIS

VOORBEELD: UITGAANDE VAN  20 GRAM PER 4 WKN

1

1-STE

1 -WEKELIJKS

2.5 GRAM

2

2-DE

2-WEKELIJKS

5 GRAM

3

--

--

--

4

3-DE

3-WEKELIJKS

15 GRAM

5

--

--

--

6

--

--

--

7

4-DE

4-WEKELIJKS OF 3-WEKELIJKS

20 GRAM

8

--

--

--

9

--

--

--

10

5-DE (bij 3-wekelijks)

3-WEKELIJKS

20 GRAM

11

5-DE (bij 4-wekelijks)

4-WEKELIJKS

20 GRAM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        ·         haal minimaal 60 minuten voor toediening de voorgeschreven hoeveelheid immunoglobulines uit de koelkast         

                  zodat immunoglobulines op kamertemperatuur kan worden toegediend

·         het flesje met immunoglobulines mag niet worden verwarmd of geschud

·         controleer elke ampul voor gebruik op: vervaldatum en kleur

·         kleur recombinant hyaluronidase: helder en kleurloos

·         kleur humaan normale immunoglobulines 10 %: helder, kleurloos of lichtgeel

·         de immunoglobulines niet gebruiken als een van de oplossingen troebel is of deeltjes bevat

·         trek de recombinant hyaluronidase op uit de ampul in een spuit. Dit kunnen meerdere flacons zijn afhankelijk van

          de voorgeschreven dosis immunoglobulines

·         hang de flacon immunoglobulines 10% klaar en steek een beluchtingsnaald in de flacon. Vul het infuussyteem met

          immunoglobulines

 

Toedienen:

·         controleer naam en geboortedatum van de patiënt

·         bespreek mogelijke bijwerkingen met de patiënt en ouders

·         eventueel bloedafname, bijvoorbeeld een IgG-dalspiegel

·         laat de patiënt plaatsnemen op bed

·         meet RR, pols, temperatuur en weeg van de patiënt en controleer algehele toestand

·         kies één infuusplaats in de buik (of het dijbeen). Kies 2 infuusplaatsen aan weerszijden van het lichaam wanneer de

          dosis

          > 300 ml is bij patiënten tot 40 kg of > 600 ml is bij patiënten boven 40 kg lichaamsgewicht

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·         vermijd plaatsen met beenderen, zichtbare bloedvaten, littekens en plaatsen met ontsteking of infectie

·         desinfecteer de injectieplaats met chloorhexidine 0,5 % op buik of dijbeen. Laat de infuusplaats minimaal 30

          seconden drogen

·         pak minstens 2,5 cm huid in een plooi stevig tussen duim en wijsvinger

·         plaats de subcutane naald (via een hoek van 45° of loodrecht afhankelijk van het type naaldje) in de buikplooi  of

          dijbeenplooi. Fixeer de naald met pleisters of tegaderm®

·         controleer of de sc-naald niet in een bloedvat geplaatst is door voorzichtig aan de stamper van de spuit te trekken.

          Indien er geen bloed wordt opgezogen, zit de naald goed

·         spuit de recombinant hyaluronidase langzaam in, handmatig, met een beginsnelheid van 1-2 ml per minuut.

          Verhoog de snelheid indien dit goed wordt verdragen

·         verwijder de spuit en sluit het infuussysteem met immunoglobulines aan op de subcutane naald

·         dien de humane normale immunoglobulines 10% toe volgens het onderstaande opbouwschema

·         tijdens inlooptijd de insteekplaats controleren op zwelling. Zwelling is normaal tijdens inlopen, maar er mag geen

          bult/bobbel/ei ontstaan. Wel kan de toedieningsplaats wat hard aanvoelen en rood zien. Bij aanraken is het gebied

          wat gevoelig

 

Opbouwschema fSCIG per 10 minuten voor infusie 1 en infusie 2

                                                      Patiënten  < 40 kg                                                           Patiënten > 40 kg

                   

Tijdstip in minuten

Infusiesnelheid in ml/uur

Volume (ml)

Infusiesnelheid in ml/uur

Volume (ml)

 0

5 ml/u

0.8 ml

10 ml/u

1.6 ml

10 m

10 ml/u

1.6 ml

30 ml/u

4.8 ml

20 m

20 ml/u

3.2 ml

60 ml/u

6.0 ml

30 m

40 ml/u

6.4 ml

120 ml/u

12 ml

40 m

80 ml/u tot einde infusie

 

240 ml/u tot einde infusie

 

 

Opbouwschema fSCIG per 10 minuten voor infusie 3 en infusie 4

                                                    Patiënten < 40 kg                                                          Patiënten > 40 kg

Tijdstip in minuten

Infusiesnelheid in ml/uur

Volume (ml)

Infusiesnelheid in ml/uur

Volume (ml)

 0

10 ml/u

1.6 ml

10 ml/u

1.6 ml

10 m

20 ml/u

3.2 ml

30 ml/u

4.8 ml

20 m

40 ml/u

6.4 ml

120 ml/u

12 ml

30 m

80 ml/u

12.8 ml

240 ml/u

24 ml

40 m

160ml/u tot einde infusie

 

300 ml/u tot einde infusie

 

 

Start ieder volgend infuus op 10 ml/u gedurende 10 minuten om het recombinant hyaluronidase dat zich nog in de naaldset bevindt, langzaam toe te dienen. Infusiesnelheid van toekomstige infusies kan worden opgevoerd naar gelang het comfort van de patiënt.

Voor patiënten tot 40 kg: Maximaal 300 ml/ injectieplaats toedienen.

Voor patiënten van 40 kg of meer: Maximaal 600 ml/ injectieplaats toedienen.

 

Na de infusie:

·         als de immunoglobulines zijn ingelopen, spoel het systeem door met 30 ml. NaCl 0,9% in geval van infuussysteem

          en sluit infuus af, bij gebruik van infusor spoelen met 2 ml

·         als de NaCl 0,9% is ingelopen mag het infuus worden verwijderd

·         plak een pleister op de insteekplaats

·         verwijder de naaldset nadat de infusie is voltooid

·         noteer dosis, infuusplaats (als geheugensteun bij het afwisselen van infuusplaatsen) en eventueel bijwerkingen

·         bij geen bijzonderheden: ontslag

De patiënt dient binnen 24 uur na de fSCIG niet te sporten/hardlopen.

 

Controles

Bijwerkingen

1: Lokaal:

Reacties op infusieplaats: roodheid, zwelling, jeuk, milde tot matige pijn/ongemak, warmte, verharding, blauwe plekken en huiduitslag.

 

2: Systemisch:

Vaak: vermoeidheid, hoofdpijn

Soms: Koorts, koude rillingen, verhoogde of verlaagde bloeddruk, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies, zwakte, huiduitslag/roodheid, branderig gevoel, neusverstopping, pijn in de mond, gewrichtspijn, spierpijn, pijn op de borst, liespijn, pijn in armen/benen, vaginale jeuk, genitale zwelling (door uitbreiding van de zwelling vanaf de infusieplaats), zwelling van de benen, voeten, enkels, positieve bloedtesten op antilichamen, verlaagd aantal witte bloedcellen.

Zelden: Trombo-embolische reacties, nieraandoening of nierfalen, aseptische meningitis, hemolyse.

 

Bij het optreden van bijwerkingen: het infuus stopzetten en arts waarschuwen.

Na herstart van het infuus de inloopsnelheid aanpassen.

 

3: Anafylactische shock. (Zie ook Ziekenhuisbreed protocol: Anafylaxie, behandeling van)

De combinatie van een versnelde hartslag, lage RR, en misselijkheid kunnen wijzen op een (zeer) heftige aanval van overgevoeligheid. Voor start van de toediening van de immunoglobuline moet de volgende medicatie voorgeschreven zijn door de behandelend arts:

·         Clemastine (Tavegil® ): 25 μg/kg/dosis PO, IV of IM (vermindert jeuk en urticaria)

·         DAF Prednisolon: 1 mg/kg IV of IM (max 25 mg)

·         Adrenaline (1 mg/ml) 0.01 mg/kg/dosis IM, max/gift 0.5 mg/dosis IM

Alternatief Epipen/Jext conform gewicht: 10-30 kg: 0.15 mg/dosis IM (auto injector pen); > 30kg: 0.3 mg/dosis IM (auto injector pen)

 

Opmerkingen

Opmerkingen

Patiënten die voor het eerst immunoglobulines krijgen toegediend, overgestapt zijn op een ander SCIG-product of wanneer er een lange periode is verstreken sinds de vorige infusie, worden minimaal 2 keer klinisch behandeld. Alle volgende behandelingen kunnen eventueel thuis plaatsvinden via een gespecialiseerde thuiszorgorganisatie of door patiënt of ouders zelf.

 

De patiënt blijft tijdens toediening van fSCIG op afdeling!

Indien strikt noodzakelijk wordt de infusie tijdelijk gestopt voor onderzoek buiten de afdeling.

Toediening van fSCIG kan in zeldzame gevallen een daling van de bloeddruk veroorzaken met een anafylactische reactie tot gevolg!  Ook bij patiënten die eerdere behandelingen met immunoglobulines goed hadden verdragen.

 

In klinische onderzoeken ontwikkelde 18% van de patiënten die werden behandeld met HyQvia® antilichamen tegen recombinant humane hyaluronidase. Het effect van antilichamen tegen recombinant humane hyaluronidase op de vruchtbaarheid van mannen en vrouwen die HyQvia® gebruiken, is op dit moment  onbekend. De effecten van het gebruik van recombinant humane hyaluronidase op zwangerschap, borstvoeding en vruchtbaarheid zijn momenteel niet bekend. HyQvia mag alleen na overleg met de arts worden gebruikt door zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.

 

Immunoglobulines die binnen 3 maanden worden gebruikt hoeven niet in de koelkast te worden bewaard.

Het product niet meer terugplaatsen in de koelkast nadat het op kamertemperatuur is gebracht.

 

·         Registratie van de toegediende immunoglobulines (plakken van etiketten met chargenummers, hoeveelheid + datum

          van toediening) vindt plaats op het registratieformulier houdbare bloed producten van de apotheek.

·         Patiënt heeft een dagboekje waarin bijzonderheden rond de gift kunnen worden genoteerd en waarin stickers met

          lotnummers geplakt moeten worden.

 

Literatuur/bronnen

Bronvermelding

·         Bijsluiter productkenmerken HyQvia®, versie september 2014 Baxter

·         Farmacotherapeutisch Kompas www.farmacotherapeutischkompas.nl

·         ingid.org/nursing-guidelines

 

 

Inhoudsdeskundigen

Riet Strik-Albers, verpleegkundig specialist.

Michiel van der Flier, kinderarts- infectioloog/immunoloog.

Stefanie Henriet, Kinderarts-infectioloog/immunoloog.

Koen van Aerde, Kinderarts-infectioloog/immunoloog.

 

Datum

01-02-2018