Kinderinfectieziekten & immunologie

Immunoglobuline toediening

Bij bepaalde immuundeficiënties is sprake van een tekort aan immunoglobuline ofwel antistoffen ofwel afweerstoffen (IgG). Het is mogelijk om dit tekort aan te vullen door het geven van een infuus.

Deze immunoglobulines zijn eiwitten die worden gezuiverd uit bloedplasma van een groot aantal bloeddonoren. Meestal zijn dit meer dan 1000 gezonde donoren die zorgvuldig gescreend zijn op mogelijke infectieziekten. Door het grote aantal donoren bevat het plasma een zeer groot en gevarieerd aantal immunoglobulines. Alleen IgG kan uit het plasma gezuiverd, het is tot nu toe niet mogelijk om IgM of IgA uit het plasma te halen.

 

Toedienen van de immunoglobulines is op twee manieren mogelijk, maar moet altijd via een infuus. Het infuus kan intraveneus (rechtstreeks in een bloedvat) of subcutaan (onderhuids ) worden gegeven. Intraveneuze toediening van immunoglobuline noemen we ook wel IVIG. Subcutane toedienen noemen we SCIG.

 

Wat houdt IVIG in?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IVIG vindt 1 keer per 3 á 4 weken plaats. Eerst wordt een infuus ingebracht en via dit infuus worden de immunoglobulines toegediend. Ervaring leert dat de vloeistof rustig moet inlopen. Als het te snel inloopt kunnen  klachten ontstaan van hoofdpijn en/of een griepachtig gevoel. Gemiddeld duurt één infusie 3 tot 4 uur. De hoeveelheid immunoglobuline die wordt gegeven is afhankelijk van het gewicht van de patiënt. Na ongeveer 3 tot 4 weken zijn de immunoglobulines opgebruikt en moet weer een nieuwe hoeveelheid toegediend worden.

 

Mogelijke bijwerkingen bij IVIG

De meest voorkomende bijwerkingen tijdens of vlak na het infuus zijn:

- hoofdpijn

- vermoeidheid

- temperatuurstijging

Sommige hebben ook last van:

- versnelde hartslag

- misselijkheid / braken

- lage bloeddruk

Deze klachten verdwijnen meestal binnen 24 tot 48 uur. Om zo min mogelijk of geen last te krijgen van bijwerkingen zijn er een aantal dingen die belangrijk zijn:

- veel drinken (bv water) voor en tijdens het infuus

- zorgen dat de vloeistof die inloopt of kamertemperatuur is

- het infuus langzaam laten lopen

Tijdens de IVIG worden kinderen regelmatig gecontroleerd door de verpleegkundige.

Voor, tijdens en na de infusie worden de temperatuur, de bloeddruk en pols gecontroleerd.

 

Wat houdt SCIG in?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SCIG vindt elke week plaats. Het infuus wordt onderhuids ingebracht. Dit kan in het bovenbeen, de buik of de bovenarm. Via een subcutaan infuus kan maar een beperkte hoeveelheid immunoglobuline gegeven worden. Dit is dan ook de reden dat SCIG wekelijks plaatsvindt terwijl IVIG maar om de 3 tot 4 weken nodig is. Soms is het nodig om immunoglobulines op  2 (heel soms 3, of 4) plaatsen tegelijk te laten inlopen. Voordeel hiervan dat het dan minder tijd kost. Een infusie duurt ongeveer 2 tot 3 uur. (In het begin wat langzamer, dat wordt rustig opgebouwd, op een gegeven moment laten sommigen het in 1 uur inlopen).

Een ander voordeel van SCIG is dat de immunoglobulines geleidelijk in je bloed worden opgenomen (en dus geen of nauwelijks klachten ontstaan tijdens het inlopen) en de hoeveelheid immunoglobulines in het bloed vrij constant blijft. Sommige kinderen merken dit aan hun conditie. Nadeel is wel dat iedere week een infuus nodig is.

 

Mogelijke bijwerkingen bij SCIG

Reactie op de injectie-/infusieplaats wordt regelmatig gezien. Een zwelling is normaal tijdens het inlopen van de immunoglobulines, maar er mag geen heel pijnlijke, duidelijke bult/bobbel/ei ontstaan. Wel kan de inloopplek wat hard aanvoelen en rood zien. Bij aanraken is het gebied wat gevoelig. Deze reactie kan worden verminderd door de grotere doseringen over verschillende toedieningplaatsen te verdelen. De zwelling verdwijnt meestal binnen enkele uren.

Soms ontstaat hoofdpijn, temperatuurstijging, een versnelde hartslag, huiduitslag, gewrichtspijn of misselijkheid/braken na de infusie. Langzaam in laten lopen van de immunoglobulinesubstitutie en goed drinken hebben hierop een goede invloed.

 

Wat houdt fSCIG in?

fSCIG betekent: gefaciliteerde subcutane (onderhuidse) toediening van immunoglobuline.

Voordat de immunoglobulines toegediend kunnen worden wordt via het onderhuidse infuus eerst het enzym humaan hyaluronidase toegediend (het is dus geen extra prik). Hyaluronidase is een eiwit dat infusie van immunoglobulines onder de huid en transport naar de bloedbaan vergemakkelijkt. Het maakt het onderhuidse weefsel wat “soepeler en losser” zodat er meer ruimte is voor de immunoglobulines.

Met hyaluronidase is het mogelijk om een groter volume immunoglobulines, voldoende voor 3 of 4 weken, onderhuids toe te dienen. Het effect van de hyaluronidase is omkeerbaar en de natuurlijke structuur van het onderhuidse weefsel is binnen 24-48 uur weer hersteld.

 

Deze methode (fSCIG) start met een opbouw-schema, daar het onderhuidse weefsel niet in één keer deze hoeveelheid kan verdragen. De uiteindelijke hoeveelheid wordt bepaald aan de hand van het gewicht van het kind. Maximaal mag 300 ml ( bij kinderen tot 40 kg) op 1 plek toegediend worden. Bij kinderen boven 40 kg mag maximaal 600 ml op 1 plek toegediend worden.

 

Zo’n opbouwschema ziet er als volgt uit:

(De toedieningsnelheid wordt ook in stapjes opgebouwd)

 

      De hoeveelheid te geven kind van ongeveer 30 kg
Week 1 1e infusie 1-wekelijkse dosis 30 ml
Week 2 2e infusie 2-wekelijkse dosis 60 ml
Week 3 geen infusie    
Week 4 3e infusie 3-wekelijkse dosis 90 ml
Week 5 geen infusie    
Week 6 geen infusie    
Week 7 4e infusie

4-wekelijkse dosis of

3 -wekelikse dosis

120 ml of

90 ml

Week 8 geen infusie    
Week 9 geen infusie    

Week 10 of

Week 11

5e infusie

3-wekelijkse dosis of

4-wekelijkse dosis

90 ml of

120 ml

 

Mogelijke bijwerkingen bij fSCIG

Reacties op infusieplaats worden regelmatig gezien: roodheid, zwelling, jeuk, milde tot matige pijn/ongemak, warmte, verharding, blauwe plekken en huiduitslag. Vaak wordt in de eerste 24 na infusie ook vermoeidheid en hoofdpijn ervaren. Soms: Koorts, koude rillingen, verhoogde of verlaagde bloeddruk, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies, zwakte, huiduitslag/roodheid, branderig gevoel, neusverstopping, pijn in de mond, gewrichtspijn, spierpijn, pijn op de borst, liespijn, pijn in armen/benen, vaginale jeuk, genitale zwelling (door uitbreiding van de zwelling vanaf de infusieplaats), zwelling van de benen, voeten, enkels, positieve bloedtesten op antilichamen, verlaagd aantal witte bloedcellen.

Op dit moment heeft alleen Baxalta dit product. Het bestaat dan uit een flacon met recombinant humane hyaluronidase (enzym) en een flacon humaan normaal immunoglobuline 10% (Kiovig).

 

Keuze IVIG - SCIG - fSCIG

Samen met de kinderarts-infectioloog/immunoloog wordt besloten wanneer  gestart wordt met deze behandeling, de immunoglobulinesubstitutie. Over het algemeen is deze behandeling levenslang. Voordat deze behandeling in gang gezet wordt, volgt eerst uitleg over de twee mogelijkheden van infusie (IVIG en SCIG). De keuze tussen IVIG en SCIG is vooral afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ouders. Soms zal de arts een bepaalde keuze adviseren, bijvoorbeeld als het te moeilijk is om een intraveneus infuus in te brengen. Gelukkig komt dit zelden voor. Alle drie manieren van toediening hebben hetzelfde resultaat, de werking is gelijk. Het voordeel van de beide subcutane toedieningen is, dat het redelijk gemakkelijk is voor ouders om het zelf te leren. Er zijn zelfs kinderen die het zelf doen!

Als gekozen wordt voor SCIG  of voor IVIG betekent dit niet dat dit voor altijd de manier van toediening blijft. Het kan voorkomen dat na verloop van tijd redenen zijn om juist te kiezen voor een andere manier. Dit is in prinicipe altijd mogelijk.  Ook kan het bijvoorbeeld zijn dat het onhandig is om alle spullen voor SCIG mee te moeten nemen tijdens vakanties. Het is dan mogelijk om vlak voor de vakantie de immunoglobulines intraveneus te geven zodat je daarna enkele weken geen infuus hoeft. Andersom gebeurd het ook dat overgestapt wordt op SCIG, wanneer  de IVIG teveel klachten van hoofdpijn of dergelijke geeft, of wanneer het aanprikken van een bloedvat lastig is.

 

De eerste behandelingen met immunoglobulinesubstitutie vinden altijd plaats in het ziekenhuis. Meestal vinden deze infuzen op de dagbehandeling plaats. Vervolgens kan een keuze gemaakt worden waar de infuzen plaatsvinden. Dit mag in het academisch ziekenhuis, maar kan ook in een ziekenhuis dichter bij huis of zelfs thuis. De kinderarts-infectioloog/immunoloog van het academische ziekenhuis blijft de hoofdbehandelaar en 2 tot 4 keer per jaar wordt een poliklinische controleafspraak gemaakt in het academisch ziekenhuis.

 

Thuisbehandeling

Het is dus ook mogelijk om de behandeling thuis te laten plaatsvinden. Het grote voordeel is dat dan niet op en neer gereisd hoeft te worden en gemakkelijker gekozen kan worden voor een dag die in de planning binnen het gezin past. Kinderen hoeven dan ook niet telkens een dag van school te missen en de ouders/verzorgers hoeven geen vrij te nemen van het werk. Het gaat als volgt in zijn werk. Er bestaan gespecialiseerde dienstverleningen die zich toeleggen infusen mogelijk te maken in de thuissituatie. Een verpleegkundige komt thuis het infuus inbrengen en de gebruikelijke controles doen. In het begin zal deze verpleegkundige tijdens de gehele infusie aanwezig zijn. Langzaam zal hij/zij, indien mogelijk, een deel van de zorg overdragen aan de ouders/verzorgers. Op den duur komt de verpleegkundige  alleen nog om het infuus in te brengen, daarna gaat de hij/zij weg, maar blijft wel telefonisch bereikbaar. Bij SCIG leren de ouder/verzorgers vaak zelf te prikken, maar ook de kinderen (als ze wat ouder zijn) kunnen dit zelf leren. Zij worden dan geïnstrueerd door de thuisverpleegkundige. In een enkel geval leren ouders zelf intraveneus prikken. Voordeel van het zelf prikken is dat je minder afhankelijk bent van anderen, en het is dan bijvoorbeeld ook mogelijk om in het weekend of ’s avonds de immunoglobulines toe te dienen. 

Presentaties

 

 

 

 

 

Media

Inleiding

Er is niet één behandeling te noemen voor patiënten met ernstige of bijzondere infecties of kinderen met een stoornis in de afweer. De behandeling zal altijd afgestemd worden op de individuele patiënt en zal onder andere afhankelijk zijn van de diagnose, leeftijd en ziekteverschijnselen. Toch zijn er wel een paar belangrijke behandelingen te noemen die wij als team vaak opstarten of voorschrijven bij kinderen met een stoornis in de afweer. De twee belangrijkste hiervan zullen we hier bespreken: antibiotische profylaxe en immunoglobuline toediening.

 

Antibiotische profylaxe

Kinderen met een stoornis in de afweer zijn vatbaar voor infecties met allerlei ziekteverwekkers: bacteriën, virussen en gisten of schimmels. Welke ziekteverwekkers we verwachten is weer afhankelijk van het type afweerstoornis. Voor de infecties, veroorzaakt door deze ziekteverwekkers, bestaan medicijnen. In het geval van infecties veroorzaakt door bacteriën zijn dit antibiotica. Bijvoorbeeld als je een longontsteking hebt schrijft de dokter je een antibioticum kuur voor. Het antibioticum maakt de bacteriën dood en helpt zo je eigen afweer om van de infectie te genezen.

 

Kinderen met een stoornis in de afweer moeten vaak meerdere keren per jaar een kuur antibioticum innemen omdat ze steeds bacteriële infecties hebben: bijvoorbeeld oor-, voorhoofdsholte- of longontsteking. Om te voorkomen dat je zo vaak ziek wordt kan “antibiotische profylaxe” voorgeschreven worden. In plaats van steeds losse kuren wordt dan een antibioticum voorgeschreven wat elke dag ingenomen moet worden. Ten opzichte van een kuur is de dosis vaak lager en moet het meestal 1 keer per dag ingenomen worden (bij een losse kuur vaak 3 keer per dag). Zo proberen we te voorkómen dat er bacteriële infecties optreden.

 

Doel van deze “antibiotische profylaxe” is dus het voorkómen van infecties. Hiernaast is een belangrijk doel het voorkómen van de schade die veroorzaakt wordt door steeds terugkerende infecties bijvoorbeeld schade aan je trommelvlies waardoor gehoorsproblemen kunnen optreden of schade aan de longen: bronchiëctasieën genoemd. Dit zijn een soort littekens van de longen die ontstaan na het doormaken van veel infecties. De luchtwegen zijn dan plaatselijk verwijd en het slijmvlies is beschadigd waardoor slijm niet goed afgevoerd kan worden en er makkelijk opnieuw infecties ontstaan.

Meestal wordt “antibiotische profylaxe” continu gegeven, dus dagelijks en het gehele jaar door. Sommige patiënten hebben vooral infecties in de herfst / wintermaanden en dan is het soms voldoende om de profylaxe alleen in deze periode te geven.

 

Er zijn verschillende middelen die voorgeschreven kunnen worden als antibiotische profylaxe. Voor welk middel gekozen wordt is per individuele patiënt verschillend.

De bijwerkingen van de “antibiotische profylaxe” zijn uiteraard afhankelijk van het gekozen middel. Meestal zijn de bijwerkingen mild en van voorbijgaande aard. Bij sommige middelen kan een allergische reactie optreden variërend van jeukende huiduitslag tot ernstigere reacties. In dat geval zal een alternatief middel gezocht moeten worden. Verder kunnen de middelen soms darmklachten geven: misselijkheid, soms braken en diarree. Dit treedt dan op in de eerste periode van inname en gaat meestal vanzelf over. Over andere, meer zeldzame, bijwerkingen kan ons team u uiteraard voorlichten.

 

Een potentieel probleem met “antibiotische profylaxe” is resistentie vorming. Dit betekent dat bacteriën die normaalgesproken gedood zouden worden door het antibioticum nu ineens wél kunnen overleven: ze zijn resistent geworden. De “antibiotische profylaxe” werkt dan niet meer en er kan een infectie -bijvoorbeeld een longontsteking- optreden, veroorzaakt door deze resistente bacteriën. Als dit gebeurt, dan moet onderzoek gedaan worden naar welke bacterie de infectie veroorzaakt en moet een ander antibioticum voorgeschreven worden. Meestal is de infectie toch goed te behandelen met dit andere middel.

 

Voor iedere individuele patiënt zal een afweging gemaakt moeten worden tussen het voordeel van “antibiotische profylaxe”: het voorkómen van infecties en schade door infecties en de nadelen: bijwerkingen en het risico van resistentie vorming.