Er is niet één behandeling te noemen voor patiënten met ernstige of bijzondere infecties of kinderen met een stoornis in de afweer. De behandeling zal altijd afgestemd worden op de individuele patiënt en zal onder andere afhankelijk zijn van de diagnose, leeftijd en ziekteverschijnselen. Toch zijn er wel een paar belangrijke behandelingen te noemen die wij als team vaak opstarten of voorschrijven bij kinderen met een stoornis in de afweer. De twee belangrijkste hiervan zullen we hier bespreken: antibiotische profylaxe en immunoglobuline toediening.
Kinderen met een stoornis in de afweer zijn vatbaar voor infecties met allerlei ziekteverwekkers: bacteriën, virussen en gisten of schimmels. Welke ziekteverwekkers we verwachten is weer afhankelijk van het type afweerstoornis. Voor de infecties, veroorzaakt door deze ziekteverwekkers, bestaan medicijnen. In het geval van infecties veroorzaakt door bacteriën zijn dit antibiotica. Bijvoorbeeld als je een longontsteking hebt schrijft de dokter je een antibioticum kuur voor. Het antibioticum maakt de bacteriën dood en helpt zo je eigen afweer om van de infectie te genezen.
Kinderen met een stoornis in de afweer moeten vaak meerdere keren per jaar een kuur antibioticum innemen omdat ze steeds bacteriële infecties hebben: bijvoorbeeld oor-, voorhoofdsholte- of longontsteking. Om te voorkomen dat je zo vaak ziek wordt kan “antibiotische profylaxe†voorgeschreven worden. In plaats van steeds losse kuren wordt dan een antibioticum voorgeschreven wat elke dag ingenomen moet worden. Ten opzichte van een kuur is de dosis vaak lager en moet het meestal 1 keer per dag ingenomen worden (bij een losse kuur vaak 3 keer per dag). Zo proberen we te voorkómen dat er bacteriële infecties optreden.
Doel van deze “antibiotische profylaxe†is dus het voorkómen van infecties. Hiernaast is een belangrijk doel het voorkómen van de schade die veroorzaakt wordt door steeds terugkerende infecties bijvoorbeeld schade aan je trommelvlies waardoor gehoorsproblemen kunnen optreden of schade aan de longen: bronchiëctasieën genoemd. Dit zijn een soort littekens van de longen die ontstaan na het doormaken van veel infecties. De luchtwegen zijn dan plaatselijk verwijd en het slijmvlies is beschadigd waardoor slijm niet goed afgevoerd kan worden en er makkelijk opnieuw infecties ontstaan.
Meestal wordt “antibiotische profylaxe†continu gegeven, dus dagelijks en het gehele jaar door. Sommige patiënten hebben vooral infecties in de herfst / wintermaanden en dan is het soms voldoende om de profylaxe alleen in deze periode te geven.
Er zijn verschillende middelen die voorgeschreven kunnen worden als antibiotische profylaxe. Voor welk middel gekozen wordt is per individuele patiënt verschillend.
De bijwerkingen van de “antibiotische profylaxe†zijn uiteraard afhankelijk van het gekozen middel. Meestal zijn de bijwerkingen mild en van voorbijgaande aard. Bij sommige middelen kan een allergische reactie optreden variërend van jeukende huiduitslag tot ernstigere reacties. In dat geval zal een alternatief middel gezocht moeten worden. Verder kunnen de middelen soms darmklachten geven: misselijkheid, soms braken en diarree. Dit treedt dan op in de eerste periode van inname en gaat meestal vanzelf over. Over andere, meer zeldzame, bijwerkingen kan ons team u uiteraard voorlichten.
Een potentieel probleem met “antibiotische profylaxe†is resistentie vorming. Dit betekent dat bacteriën die normaalgesproken gedood zouden worden door het antibioticum nu ineens wél kunnen overleven: ze zijn resistent geworden. De “antibiotische profylaxe†werkt dan niet meer en er kan een infectie -bijvoorbeeld een longontsteking- optreden, veroorzaakt door deze resistente bacteriën. Als dit gebeurt, dan moet onderzoek gedaan worden naar welke bacterie de infectie veroorzaakt en moet een ander antibioticum voorgeschreven worden. Meestal is de infectie toch goed te behandelen met dit andere middel.
Voor iedere individuele patiënt zal een afweging gemaakt moeten worden tussen het voordeel van “antibiotische profylaxeâ€: het voorkómen van infecties en schade door infecties en de nadelen: bijwerkingen en het risico van resistentie vorming.
Bij bepaalde immuundeficiënties is sprake van een tekort aan immunoglobuline ofwel antistoffen ofwel afweerstoffen (IgG). Het is mogelijk om dit tekort aan te vullen door het geven van een infuus.
(zie ook onder ‘Patienteninfo’).
Immunoglobuline (of antistof of afweerstof) is een Y vormig eiwit dat door de plasma-cellen (uit de B-cell lymfocyten) geproduceerd wordt.
Immunoglobuline heeft een rol in de afweer tegen micro-organismen, de antigenen genoemd. Voor elk antigeen wordt een specifiek immunoglobuline gemaakt. Je kan immunoglobulines (onder andere IgG, IgA en IgM) meten in het bloed.
De functie van het IgG kan je controleren door middel van het geven van een vaccinatie. Voor en na de vaccinatie wordt bloed afgenomen.
Immunoglobulines worden gezuiverd uit bloedplasma van een groot aantal bloeddonoren. Meestal zijn dit meer dan 1000 gezonde donoren die zorgvuldig gescreend zijn op mogelijke infectieziekten, zoals hepatitis, parvo B19 en hiv. Door het grote aantal donoren bevat het plasma een zeer groot en gevarieerd aantal immunoglobulines. Alleen IgG kan uit het plasma gezuiverd worden, het is tot nu toe niet mogelijk om IgM of IgA uit het plasma te halen.
Redenen om immunoglobulines toe te dienen kunnen zijn:
Immuunsubstitutie-therapie:
De dosis is dan 400-800 mg/kg lichaamsgewicht per 3-4 weken.
Dit kan gegeven worden bij een zogenaamde primaire immuundeficiëntie: door een genetisch, aangeboren defect of een in het latere leven verworden defect worden te weinig of te weinig goed functionerende immunoglobulines geproduceerd door het lichaam.
Voorbeelden hiervan zijn onder andere CVID en XLA.
Een andere reden waarom immunoglobulines toegediend kunnen worden is een secundaire immuundeficiëntie: door beschadiging van het immuunsysteem, door bijvoorbeeld chemotherapie (bij behandeling voor kanker) of na een beenmergtransplantatie worden te weinig immunoglobulines geproduceerd.
Immunomodulatie:
De dosis is dan 1000-3000 mg/kg lichaamsgewicht (soms verdeeld over meerder opeenvlgende dagen).
Deze therapie wordt oa. gebruikt voor neurologische, haematologische, dermatologische of gynaecologische indicaties. Bijvoorbeeld bij de ziekte van Kawasaki, de ziekte van Guillain-Barré of polyneuropathie.
Intraveneuze therapie (IVIG), subcutane therapie (SCIG) en gefaciliteerde subcutane therapie (fSCIG);
3 verschillende manieren van toediening: een vergelijking.
Het is mogelijk de immunoglobulines intraveneus (rechtstreeks in het bloed), subcutaan (in het onderhuidse vetweefsel) of subcutaan met behulp van hyaluronidase toe te dienen (gefaciliteerd). De keuze is afhankelijk van meerdere factoren:
- efficiëntie: meerdere studies laten zien dat de efficiëntie in het voorkómen van infecties tussen deze 3 toedieningsvormen gelijk is1,2,3
- bijwerkingen: gezien het feit dat immunoglobulines gezuiverd worden uit donorbloed, is altijd kans op allergische reacties aanwezig.
Subcutane toediening laat over het algemeen minder bijwerkingen zien dan de intraveneuze toediening. Indien bijwerkingen optreden
zijn deze bij intraveneuze toediening vaker algemene, systemisch, dat wil zeggen: merkbaar in het hele lichaam. Hierdoor kunnen ze ook heftiger zijn
- de subcutane toediening zonder hyaluronidase zal vaker moeten plaatsvinden dan intraveneuze toediening of de subcutane toediening met hyalorunidase
- soms is intraveneuze toegang niet of nauwelijks mogelijk, een permanente toegang (bv een Port-Ã -cath of shunt) tot de bloedbaan is niet wenselijk, in verband met kans op infectie en/of trombose
- bij intraveneuze toediening schommelt het IgG gehalte in het bloed aanzienlijk meer dan bij subcutane toediening
- studies hebben aangetoond dat patiënten die zelfstandig thuis de immunoglobulines toedienen een verhoogde kwaliteit van leven ervaren.
De toedieningtijden zijn flexibeler en patiënten missen minder tijd op school of op het werk 4,5,6
Het is mogelijk om van toedieningroute te veranderen indien dit wenselijk is voor de patiënt of behandelaren.
Bij alle toedieningsvormen is het mogelijk dit in het ziekenhuis of in thuisbehandeling te doen.
De eerste en tweede toediening moeten altijd in het ziekenhuis plaatsvinden
Meerdere producten van verschillende fabrikanten zijn beschikbaar voor intraveneus gebruik, variërend van 5% (50 mg/ml) tot 10% (100 mg/ml).
Voor subcutane toediening zijn meerdere producten van verschillende fabrikanten beschikbaar, variërend van 16% (160 mg/ml) tot 20% (200 mg/ml).
Op dit moment is 1 product voor gefaciliteerde toediening beschikbaar: toediening in het subcutane weefsel met behulp van hyaluronidase. Hyaluronidase vergemakkelijkt de opname van de immunoglobulines in het bloed.
Het IgA gehalte in de producten is wisselend (echter is het een zeer laag gehalte) en de stabilisator kan per product per fabrikant verschillend zijn.
Immunoglobuline substitutie intraveneus (IVIG)
· gemiddeld 1 keer per 3 of 4 weken
· toediening rechtstreeks in het bloedvat door middel van een infuus
· een verpleegkundige of arts dient het infuus toe, thuis of in het ziekenhuis
Tijdens de 1ste en de 2de keer dat het infuus gegeven wordt, is de infuussnelheid nog langzaam om te wennen aan het product, en duurt de infusie ongeveer 3 uur. Als dat goed verdragen wordt, mogen de immunoglobulines bij de volgende infusies wat sneller inlopen, dan duurt het ongeveer 2 uur.
Werkwijze:
Voor start van de toediening wordt de patiënt gewogen, daar de hoeveelheid immunoglobulines die gegeven wordt en de snelheid waarmee het mag worden toegediend, bepaald wordt door het gewicht van de patiënt.
Zo nu en dan zal bloed afgenomen worden. Dit kan meestal via de infuusnaald, dan hoeft geen extra prik plaats te vinden. We controleren regelmatig de IgG-dalspiegel, de hoogte van het IgG gehalte in het bloed, vlak voor een nieuwe toediening. Hiermee kunnen we zien of de hoeveelheid immunoglobulines die gegeven wordt voldoende is.
Zorg dat het product ALTIJD op kamertemperatuur is (dit om bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken).
Ook om bijwerkingen zo veel mogelijk te voorkomen is het belangrijk dat de patiënt voor, tijdens en na de infusie goed drinkt. Een flesje water minimaal!
Controleer het product op helderheid; bewaar het badge-nummer (patiënten die regelmatig immunoglobulines toegediend krijgen een logboekje).
Bijwerkingen:
Bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door:
- te zorgen dat het product ALTIJD op kamertemperatuur is
- de infuussnelheid zo nodig te verlagen
- zorgen voor voldoende vochtopname vóór het begin en tijdens de toediening;
dit kan door middel van extra drinken. Als dit niet mogelijk is mag in overleg
behandelend arts soms extra vocht via het infuus worden toegediend
De meest voorkomende bijwerkingen:
Hoofdpijn, temperatuurstijging, vermoeidheid, versnelde hartslag,
huiduitslag, gewrichtspijn / spierpijn, misselijkheid / braken, lage bloeddruk, rugpijn,
verhoogde bloeddruk, huidaandoeningen incl. uitslag, jeuk, urticaria.
Maar ook kunnen voorkomen: versnelde hartslag, hartkloppingen, verlaagde bloeddruk, botpijn,
(overmatig) blozen of zweten, opvliegers, nachtzweten, benauwdheid, buikpijn, duizeligheid.
Belangrijk:
De (vaak omschreven als griepachtige) klachten verdwijnen doorgaans na 24 -48 uur.
Indien, ondanks genomen maatregelen, blijvend sprake is van bijwerkingen,
kan het geven van een immunoglobuline-product van een andere fabrikant
soms een oplossing bieden (er worden immers andere hulpstoffen gebruikt bij de productie).
Klik hier voor een filmpje over deze vorm van toediening.
Immunoglobuline substitutie subcutaan (SCIG)
· gemiddeld 1 keer per week
· toediening in het onderhuidse vetweefsel
· de patiënt of ouder/verzorger kan het infuus zelf plaatsen
· soms is het nodig om de immunoglobulines op meerdere plekken (2 of soms 3 of 4) tegelijk toe te dienen
Tijdens de 1ste keer dat het infuus gegeven wordt, is de infuussnelheid nog langzaam om te wennen aan het product. De infusie duurt dan ongeveer 4-5 uur. Als dat goed verdragen wordt, mag bij de volgende infusies de inloopsnelheid langzaam opgevoerd worden.
De inloopsnelheid kan in de loop van weken/maanden geleidelijk verhoogd worden met 2,5 tot 5 ml/uur per toedieningplaats.
De totale hoeveelheid mag uiteindelijk in 1 uur toegediend worden.
Bij patiënten met weinig onderhuids vet kan 10 tot 15 ml per prikplaats per uur worden toegediend, bij grotere kinderen is 25 ml per prikplaats per uur mogelijk en bij een enkeling zal na 6 maanden 30 ml per prikplaats per uur mogelijk zijn.
Werkwijze:
Voor start van de toediening wordt de patiënt gewogen, daar de hoeveelheid immunoglobulines die gegeven wordt en de snelheid waarmee het toegediend mag worden, bepaald wordt door het gewicht van de patiënt.
Indien nodig zal bloed afgenomen worden.
Zorg dat het product op kamertemperatuur is (om bijwerkingen te beperken).
Controleer het product op helderheid; bewaar het badge-nummer (patiënten die regelmatig immunoglobulines toegediend krijgen een logboekje).
Plaats van toediening:
De in groen aangegeven plaatsen hebben de voorkeur, maar de in blauw aangegeven plaatsen zijn ook mogelijk. De toedieningplaatsen mogen steeds dezelfde zijn (het weefsel gaat dan aan het product wennen), maar sommige patiënten vinden het prettiger om af te wisselen. Tijdens de inlooptijd moet de insteekplaats gecontroleerd worden op zwelling. Zwelling is normaal tijdens inlopen, maar er mag geen pijnlijke bult/bobbel/ei ontstaan. Wel kan de toedieningplaats wat hard aanvoelen en rood zien. Bij aanraken is het gebied wat gevoelig.
Bijwerkingen:
Plaatselijke reactie op de injectie-/infusieplaats. Bijvoorbeeld jeuk en wat roodheid. Dit kan worden verminderd door de dosering over verschillende toedieningplaatsen te verdelen. De plaatselijke reactie neemt vaak na meerdere toedieningen af. Geadviseerd wordt daarom ook om dezelfde toedieningplaatsen te gebruiken. Sommigen vinden het prettig de gevoelige plek te koelen, anderen vinden warmte juist prettiger.
Soms is sprake van bijwerkingen als: hoofdpijn, temperatuurstijging, vermoeidheid, versnelde hartslag, huiduitslag, gewrichtspijn / spierpijn, misselijkheid / braken.
Deze klachten verdwijnen doorgaans na 24 uur. Locale bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door het infuus langzamer toe te dienen.
Indien, ondanks genomen maatregelen, blijvend sprake is van bijwerkingen, kan het geven van een immunoglobuline-product van een andere fabrikant soms een oplossing bieden (bij de productie worden andere hulpstoffen gebruikt).
Klik hier voor een filmpje over deze vorm van toediening.
Immunoglobuline substitutie gefaciliteerd subcutaan (fSCIG)
· gemiddeld 1 keer per 3 of 4 weken
· toediening in het onderhuidse vetweefsel, voorafgegaan door hyalorunidase
· de patiënt of ouder/verzorger kan het infuus zelf plaatsen
De hoeveelheid en de snelheid waarmee de immunoglobulines worden toegediend worden langzaam opgebouwd. Na een opbouwschema van 4 tot 7 weken kan om de 3 á 4 weken immunoglobulines toegediend worden in 2-3 uur. Op één toedieningplek mag bijvoorbeeld bij een patiënt van 30 kg tot 300 ml (= 10 gram) toegediend worden. Bij een patiënt met een gewicht boven de 40 kg, mag zelfs 600 ml per toedieningplek toegediend worden.
Werkwijze:
Voor start van de toediening wordt de patiënt gewogen, daar de hoeveelheid immunoglobulines die gegeven wordt en de snelheid waarmee het toegediend mag worden, bepaald wordt door het gewicht van de patiënt.
Indien nodig zal bloed afgenomen worden.
Zorg dat het product op kamertemperatuur is (om bijwerkingen te beperken).
Controleer het product op helderheid; bewaar het badgenummer (patiënten die regelmatig immunoglobulines toegediend krijgen een logboekje).
Plaats van toediening:
De in groen aangegeven plaatsen hebben de voorkeur.
Als het infuus is ingebracht wordt eerst de hyaluronidase toegediend. Via datzelfde naaldje wordt daarna het
infuus aangesloten en de immunoglobulines toegediend met behulp van een infuuspomp.
Toediening Na toediening van 25 gram = 250 ml
Bijwerkingen:
Reacties op infusieplaats: roodheid, zwelling, jeuk, milde tot matige pijn/ongemak, warmte, verharding, blauwe plekken en huiduitslag.
Andere bijwerkingen kunnen zijn:
Vaak: vermoeidheid, hoofdpijn en soms koorts, koude rillingen, verhoogde of verlaagde bloeddruk, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, verminderde eetlust, gewichtsverlies, zwakte, huiduitslag/roodheid, branderig gevoel, neusverstopping, pijn in de mond, gewrichtspijn, spierpijn, pijn op de borst, liespijn, pijn in armen/benen, vaginale jeuk, genitale zwelling (door uitbreiding van de zwelling vanaf de infusieplaats), zwelling van de benen, voeten, enkels, positieve bloedtesten op antilichamen, verlaagd aantal witte bloedcellen.
Deze klachten verdwijnen doorgaans na 24-48 uur. Locale bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door het infuus langzamer toe te dienen. De werking van hyalorunidase is 24 tot 48 uur. Dan is het onderhuids weefsel weer hersteld.
Klik hier voor een filmpje over deze vorm van toediening.
Bronvermelding:
European Nursing Guideline for Immunoglobulin administration www.ingid.org/nursing-guidelines
Farmacotherapeutisch Kompas www.farmacotherapeutischkompas.nl voor subcutane toediening en voor intraveneuze toediening
Referenties:
1: Desai, S.H., Chouksey, A., Poll, J. & Berger, M. (2009) A pilot study of equal doses of 10% IGIV given intravenously or subcutaneously. J Allergy Clin Immunol, 124(4), 854-6.
2: Jolles, S., Bernatowska, E., de Gracia, J., Borte, M., Cristea, V., Peter, H.H., Belohradsky, B.H., Wahn, V., Neufang-Huber, J., Zenker, O. & Grimbacher, B. (2011) Efficacy and safety of Hizentra((R)) in patients with primary immunodeficiency after a dose-equivalent switch from intravenous or subcutaneous replacement therapy. Clin Immunol, 141(1), 90-102.
3: Wasserman, R.L. (2014) Overview of recombinant human hyaluronidase-facilitated subcutaneous infusion of IgG in primary immunodeficiencies. Immunotherapy, 6(5), 553-67.
4: Fasth, A. & Nystrom, J. (2007) Safety and efficacy of subcutaneous human immunoglobulin in children with primary immunodeficiency. Acta Paediatr, 96(10), 1474-8.
5: Hoffmann, F., Grimbacher, B., Thiel, J., Peter, H.H., Belohradsky, B.H. & Vivaglobin Study, G. (2010) Home-based subcutaneous immunoglobulin G replacement therapy under real-life conditions in children and adults with antibody deficiency. Eur J Med Res, 15(6), 238-45.
6: Nicolay, U., Kiessling, P., Berger, M., Gupta, S., Yel, L., Roifman, C.M., Gardulf, A., Eichmann, F., Haag, S., Massion, C. & Ochs, H.D. (2006) Health-related quality of life and treatment satisfaction in North American patients with primary immunedeficiency diseases receiving subcutaneous IgG self-infusions at home. J Clin Immunol, 26(1), 65-72.
