Het doel van het protocol is om de belangrijkste informatie rondom de zorg bij kinderen met een primaire of secundaire immuun deficiëntie met immunoglobuline substitutie therapie weer te geven. Immunoglobuline kan ook gegeven worden als immunomodulatie-therapie.
Immunoglobuline is een bloed product.
· Primaire immuun deficiëntie
· Secundaire immuun deficiëntie
· Immunomodulatie bij reumatologische, hematologische, neurologische en dermatologische patiënten bij oa. Idiopatische
thromboytopenie, Kawasaki, polyneuropathie.
Het is mogelijk om immunoglobulines intraveneus of subcutaan toe te dienen. De efficiëntie wat betreft infecties is gelijk tussen deze twee toedienings-vormen. Soms is geen intraveneuze toegang mogelijk, dan is de keuze voor subcutaan. Soms is de dosis ook te hoog voor subcutaan toediening, bijvoorbeeld bij immunomodulatie.
Immunoglobuline intraveneus wordt door de meeste patiënten goed verdragen.
In verband met mogelijke allergische reacties, moeten de 2 eerste toedieningen zorgvuldig gemonitoord in het ziekenhuis toegediend worden.
Indien de conditie van de patiënt het toelaat, is het mogelijk om de behandeling thuis te laten plaatsvinden.
Indien immunoglobulines gegeven worden als substitutie in verband met een primaire of secundaire immuundeficiëntie is de dosis 400-800 mg/kg per 3 of 4 weken. Bij immunomodulatie-therapie is de dosis 1000-3000 mg/kg. Let wel, hiervoor bestaan verschillende toedieningsschema's.
Immunoglobuline (ofwel IgG ofwel antistof ofwel afweerstof) is een Y-vormig eiwit, geproduceerd door de B-cellen en heeft een rol in de afweer tegen micro-organismen ofwel antigenen. Immunoglobulines worden geproduceerd zodra een antigeen het lichaam binnendringt en voor elk antigeen wordt een eigen immunoglobuline geproduceerd. Je kan immunoglobulines meten in het bloed.
Immunoglobulines worden uit bloed gezuiverd. Om het risico op bloed -overdraagbare aandoeningen te voorkomen worden donoren getest op infectieziekten, onder andere hepatitis en hiv.
Er zijn meerdere intraveneuze producten van verschillende fabrikanten. De immunoglobulines voor intraveneus gebruik hebben een concentratie van 5% of van 10%. Alle producten bevatten een zeer kleine hoeveelheid IgA en voor het productieproces worden door de diverse fabrikanten verschillende stabilisatoren gebruikt.
Bijwerkingen kunnen veelal voorkomen worden door
- te zorgen dat het product ALTIJD op kamertemperatuur is
- de infuussnelheid te verlagen
- zorgen voor voldoende hydratatie vóór het begin en tijdens het ivig-infuus; dit kan door middel van extra drinken, of door, in
overleg met de behandelend arts, gedurende de toediening van de immunoglobuline tegelijkertijd NaCl 0.9% toe te dienen
De combinatie van een versnelde hartslag, lage RR, en misselijkheid kunnen wijzen op een (zeer) heftige aanval van overgevoeligheid:
Voor start van de toediening van de immunoglobuline moet de volgende medicatie voorgeschreven zijn door de behandelend arts:
· Clemastine (Tavegil® ): 25 µg/kg/dosis PO, IV of IM (vermindert jeuk en urticaria).
· DAF Prednisolon: 1 mg/kg IV of IM (max 25 mg)
· Adrenaline (1 mg/ml) 0.01 mg/kg/dosis IM, max/gift 0.5 mg/dosis IM.
Alternatief Epipen/Jext conform gewicht: 10-30 kg: 0.15 mg/dosis IM (auto injector pen); > 30kg: 0.3 mg/dosis IM (auto injector pen)
De meest voorkomende bijwerkingen
- Hoofdpijn
- Temperatuurstijging
- Vermoeidheid
- Versnelde hartslag
- Huiduitslag
- Gewrichtspijn
- Misselijkheid / Braken
- Lage bloeddruk
- Rugpijn
BELANGRIJK
- Deze klachten verdwijnen doorgaans na 24 -48 uur.
Indien, ondanks genomen maatregelen, blijvend sprake is van bijwerkingen, kan het geven van een immunoglobuline-product van een andere fabrikant soms een oplossing bieden
- Immunoglobulineconcentraat voor i.v. gebruik: verschillende preparaten zijn beschikbaar. Men kan kiezen voor een concentraat
5% = 50 mg/ml of voor een concentraat 10% = 100 mg/ml.
- Lokaal verdovingscrème/spray (Emla /Chloor-ethyl-spray)
- Overloopnaald of codanset (naald,-naald koppelsysteem) (Beluchtingsnaald)
- Infuus-pomp met infuusbenodigdheden (zie doc. 040672)
- Venflon naald 24G
- Fixatiemateriaal (Tegaderm en leukoplast, evt. spalk).
- Evt. benodigdheden voor bloedafname uit infuus.
- Dynamap.
Voorbereiding
De patiënt wegen (gewicht bepaalt de inloopsnelheid)
Controleer of bloed afgenomen moet worden (bijvoorbeeld een IgG-dalspiegel)
Zorg dat het product ALTIJD op kamertemperatuur is (om bijwerkingen te beperken)
Controleer het product op helderheid; bewaar het badge-nummer (aan patiënten die regelmatig immunoglobulines toegediend krijgen een logboekje aan de patiënt meegeven en de badge-nummers daar in plakken)
Controleer de patiënt voor start: Pols/Temp/RR en de algehele conditie van de patiënt (inclusief hydratie); adviseer de patiënt goed te drinken voor, tijdens en na de infusie.
Cave: Wanneer per abuis een immunoglobuline-preparaat voor subcutane- of intramusculaire toediening voor intraveneuze toediening wordt gebruikt, raakt de patiënt in shock. Stop onmiddellijk de toediening en waarschuw de arts.
Toediening
- De arts brent het infuus in met NaCl 0,9%
- Eventuele bloedafnames kunnen via het infuus worden genomen
- Laat 30 ml. NaCl 0,9% snel inlopen om het infuussysteem te vullen met immunoglobulines
- Dien de immunoglobulines toe volgens het infuusschema (zie onder). Let op het verschil in concentratie 50 mg/ml of 100
mg/ml èn op het verschil tussen eerste / tweede toediening en de overige toedieningen. Let wel: Voor high dose
(immuunmodulatie) geldt een ander toedieningsschema.
- Als de immunoglobulines zijn ingelopen, spoel het systeem door met 30 ml. NaCl 0,9% en sluit infuus af.
Noteer het badgenummer, dosering, infuussnelheid in het logboekje.
Controles
Temperatuur, Pols en RR:
- Vóór toediening
- 10 - 15 minuten na start toediening
- Na stoppen toediening
Tijdens de eerste en tweede toediening ook 60 minuten na starten van de infusie.
De behandelend arts schrijft de hoeveelheid toe te dienen immunoglobulines en de inloopsnelheid in EPIC voor.
Immunoglobulines die binnen 6 maanden worden gebruikt hoeven niet in de koelkast te worden bewaard.
Medicatie 1 week voordien bestellen via EPIC
Registreer de toegediende immunoglobulines (Plak de etiketten met badgenummers, hoeveelheid en datum van toediening) op het Registratieformulier ‘Houdbare bloedproducten’ van de Apotheek.
Immunoglobuline 5%, 1ste en 2de gift:
|
20 minuten |
0,5 ml/kg/uur |
|
20 minuten |
1 ml/kg/uur |
|
1 uur |
2 ml/kg/uur |
|
Restant |
4 ml/kg/uur |
Indien 1ste en 2de gift goed verlopen zijn mag overgegaan worden naar het volgende schema:
|
20 minuten |
0,5 ml/kg/uur |
|
20 minuten |
1 ml/kg/uur |
|
Restant |
7 ml/kg/uur |
Indien de patiënt last heeft van bijwerkingen de stand eventueel rustige aan verhogen naar de eindstand van 7 ml/kg/uur
Immunoglobuline 10%, 1ste en 2de gift:
|
30 minuten |
0,3 ml/kg/uur |
|
30 minuten |
0.5 ml/kg/uur |
|
Restant |
1 ml/kg/uur |
|
|
Indien 1ste en 2de gift goed verlopen zijn mag overgegaan worden naar het volgende schema:
|
30 minuten |
0,5 ml/kg/uur |
|
30 minuten |
1 ml/kg/uur |
|
Restant |
3 ml/kg/uur* |
*Indien de patiënt dit goed verdraagt, mag de inlooptijd sneller, tot maximaal 6 ml/kg/uur.
Immunomodulatie, hoge dosis:
Hoge dosis wil zeggen 0,4 - 2 gram / kg / dag.
Let wel: Bij een hoge dosis is het risico op bijwerkingen extra groot.
Immunoglobuline 5% 1ste en 2de gift:
|
20 minuten |
0,5 ml/kg/uur |
|
20 minuten |
1 ml/kg/uur |
|
1 uur |
2 ml/kg/uur |
|
Restant |
Zodanig doseren zodat patiënt de totale hoeveelheid in 24 uur toegediend krijgt |
Bij de volgende giften: Afhankelijk van de bijwerkingen/klachten van de patiënt, hetzelfde opbouw schema handhaven maar de totale infuus tijd afbouwen in overleg met de behandelaar tot een minimum van 8 uur. De snelheid van afbouwen is afhankelijk van de aard en ernst van de bijwerkingen.
Bij de 3de gift en verder mag stap 3 (1 uur op 2 ml/kg/uur) overgeslagen worden.
Immunoglobuline 10% 1ste en 2de gift:
|
30 minuten |
0,5 ml/kg/uur |
|
30 minuten |
1 ml/kg/uur |
|
1 uur |
2 ml/kg/uur |
|
Restant |
Zodanig doseren zodat patiënt de totale hoeveelheid in 24 uur toegediend krijgt |
Bij de volgende giften: Afhankelijk van de bijwerkingen/klachten van de patiënt, hetzelfde opbouw schema handhaven maar de totale infuus tijd afbouwen in overleg met de behandelaar tot een minimum van 8 uur. De snelheid van afbouwen is afhankelijk van de aard en ernst van de bijwerkingen.
Bij de 3de gift en verder mag stap 3 (1 uur op 2 ml/kg/uur) overgeslagen worden.
Document: European Nursing Guideline for Immunoglobulin administration ingid.org/nursing-guidelines
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas www.farmacotherapeutischkompas.nl
Riet Strik-Albers, verpleegkundig specialist.
Michiel van der Flier, kinderarts- infectioloog/ immunoloog.
Stefanie Henriet, kinderarts- infectioloog/ immunoloog.
Koen van Aerde, kinderarts- infectioloog/ immunoloog
Datum 01-02-2018