Kinderinfectieziekten & immunologie

Terug

 

Medische richtlijn Common variable immunodeficiency

 

Inleiding:

Common variable immunodeficiency (CVID) is een heterogene groep van primaire immuundeficiënties die gekarakteriseerd wordt door hypogammaglobulinemie en specifieke polysaccharide antistofdeficiëntie. CVID komt relatief vaak voor met een incidentie tussen 1:20.000 en 1:50.000 in het Europese ras. CVID wordt meestal gediagnosticeerd in de tweede of derde decade, echter een kwart van de patiënten wordt al op de kinderleeftijd gediagnosticeerd met een piekleeftijd rond 8 jaar. Er zijn enkele genetische mutaties gevonden die patiënten gevoelig maken voor het ontwikkelen van CVID, de bekendste hiervan is een mutatie in het Transmembrane Activator and Calcium-modulator and cyclophilin ligand Interactor (TACI) gen. Genetische mutaties worden echter slechts in 10% van de patiënten met CVID gevonden.

 

Diagnostiek:

De European Society for Immunodeficiencies heeft diagnostische criteria opgesteld voor het stellen van de diagnose CVID:

 

Waarschijnlijke diagnose
Mannelijke of vrouwelijke patiënt met significant verlaagd IgG (tenminste 2SD onder gemiddelde voor leeftijd) en een significante verlaging in tenminste 1 van de isotypen IgM of IgA en voldoend aan alle volgende criteria:

1. Start immuundeficiëntie bij leeftijd > 2 jaar.

2. Afwezigheid isohemagglutinines en of verminderde vaccinatie reponsen.

3. Andere oorzaken van hypogammaglobulinemie zijn uitgesloten.

 

Mogelijke Diagnose
Mannelijke of vrouwelijke patiënt met een significante verlaging in tenminste 1 van de isotypen IgG  IgM of IgA (tenminste 2SD onder gemiddelde voor leeftijd) en voldoend aan alle volgende criteria:

1. Start immuundeficientie bij leeftijd > 2 jaar.

2. Afwezigheid isohemagglutinines en of verminderde vaccinatie reponsen.

3. Andere oorzaken van hypogammaglobulinemie zijn uitgesloten.
 

Spectrum van ziekte
De meeste patienten met CVID worden herkend tussen het 10e en 50e jaar, meestal nadat zij meerder penumonieën hebben doorgemaakt. Kinderen en oudere volwassenen kunnen  ook zijn aangedaan. Virale, fungale en parasitaire infecties evenals bacteriële infecties kunnen problematisch zijn. De serum concentratie IgM is nrmaal in de helft van de patienten. Abnormale T-cel aantallen of functie zijn zeldzaam. De meerderheid van de patiënten heeft normale B-cel aantallen, echter sommigen hebben verlaagde aantallen of zelfs afwezige B-cellen. Ongeveer 50% van de patiënten heeft autoimmuun manifestaties. Er bestaat een verhoogde kans op maligniteiten.

 

Differentiaal diagnose van hypogammaglobulinemie:

• Medicatie geïnduceerd

Antimalaria middelen

Captopril

Carbamazepine

Glucocorticoïden

Fenclofenac

Goud zouten

Penicillamine

Fenytoïne

Sulfasalazine

• Genetische aandoeningen

Ataxia Telangiectasia

Autosomale vormen van SCID

Hyper IgM syndroom

Transcobalamine II deficientie en hypogammaglobulinemie

X-linked agammaglobulinemie

X-linked lymfo proliferatie (EBV geassocieerd)

X-linked SCID

Sommige  metabole aandoeningen

Chromosomale aandoeningen:

Chromosoom 18q- syndroom

Monosomie 22

Trisomie 8

Trisomie 21

• Infectieziekten

HIV

Congenitale Rubella

Congenitale CMV

Congenitale Toxoplasma gondii

Epstein-Barr Virus

• Maligniteiten

Chronische Lymfocytaire Leukemie

Immunodeficiëntie bij thymoom

Non Hodgkin's lymphoom

B-cel maligniteit

• Systeemziekten

Immunodeficiëntie tengevolge van hypercatabolisme van immunoglobuline

Immunodeficientie tengevolge van excessief verleis van immunoglobulines (nefrotisch syndroom, ernstige brandwonden, lymfangiectasieën, ernstige diarree)

 

 

Patiënten met CVID kunnen zich presenteren met symptomen op meerdere gebieden:

• Recidiverende infecties, met name luchtweginfecties, maar ook fungale of opportunistische infecties komen voor
• Auto-immuun manifestaties: hematologisch (neutropenie, hemolytische anemie, trombopenie), artritis, enteropathie
• Granulomateuze ziekte: cutaan, lever
• Verhoogd risico op lymfoide maligniteiten

 

Aanvullend onderzoek:

De volgende aanvullende onderzoeken worden verricht bij het stellen van de diagnose CVID:

• Spiegels van IgG, IgA, IgM en IgG subklassen
• Vaccinatierespons: het meten van pneumococcen specifieke antistoffen vóór en 3 weken na toediening van het polysaccharide vaccin Pneumovax23
• Immuunfenotypering met uitgebreid B-cel panel
• Indien anamnese en lichamelijk onderzoek aanleiding geeft om te denken aan alternatieve verklaringen voor de hypogammaglobulinemie (zie bijlage) wordt hier gericht onderzoek naar ingesteld.

Behandeling Doel  van de behandeling van CVID is het voorkomen van infecties om schade door infectie te voorkomen, bijvoorbeeld gehoorschade of het ontstaan van bronchiectasieën. De volgende zaken zijn belangrijk in de behandeling van patiënten met CVID: Antimicobiële profylaxe ter voorkoming van recidiverende luchtweginfecties Soms bestaat een indicatie voor antivirale of antifungale profylaxe Toediening van immuunglobulines. De toediening met het infuus kan op twee manieren: intraveneus (één keer per 3-4 weken) of subcutaan            (wekelijks). De toediening van immuunglobulines wordt in het ziekenhuis opgestart en kan later vaak (deels) thuis plaatsvinden.

Follow up Kinderen met CVID komen 3 - 4 keer per jaar op de polikliniek voor controle door de kinderarts-immunoloog / infectioloog, samen met de verpleegkundig specialist immunologie. Doel van deze controles is vast te stellen of de gekozen behandeling goed is, dus of geen infecties (meer) plaatsvinden. Wanneer kinderen infusen krijgen, thuis of in het ziekenhuis, wordt gecontroleerd of dit goed verloopt en ook of de infusen effectief zijn.   De controles vinden over het algemeen plaats volgens onderstaand schema (dit is een algemene richtlijn, dus geldt niet altijd voor iedereen).     Bij diagnose stelling Elke 3 maanden Elke 6 maanden Jaarlijkse controle Elke 5 jaar Lengte + gewicht X X X X X Anamnese + Lichamelijk onderzoek X X X X X Bloeddruk meten X     X X   IgG (dalspiegel)   X X X X X IgG subklassen X       X IgA + IgM X     X X Pneumococcen vaccinatierespons X         Uitsluiten andere oorzaken hypogamma-globulinemie X         Volledig bloedbeeld X   X X X ALAT X     X X Kreatinine X     X   Albumine X     X   Immunofenotypering X       X Longfunctie test X       X1 HRCT van de longen X       X2 Advies griepprik X     najaar   Transitie-afspraak > + 12 jaar       X X Medicatieverificatie X X X X X Bij sterk vermoeden op een genetische predispositie Genetische diagnostiek (immuno WES) x         1. Vanaf een leeftijd van 7 jaar. 2. Vanaf een leeftijd van 5 jaar.   Samenvatting Common variable immunodeficiency is een heterogene groep van primaire immuundeficiënties. Gemeenschappelijk kenmerk zijn een hypogammaglobulinemie en specifieke polysaccharide antistofdeficiëntie zonder alternatieve verklaringen voor de hypogammaglobulinemie. Patiënten zijn verhoogd gevoelig voor met name luchtweginfecties. Ook auto-immuun afwijkingen komen voor. Behandeling bestaat uit het voorkomen van schade door terugkerende infectie middels antibiotica profylaxe en meestal toediening van immuunglobuline intraveneus of subcutaan. In de follow up is aandacht voor het effect van deze therapie op het optreden van infecties en voor het optreden van complicaties of auto-immuun afwijkingen.   Referenties -    ESID  website: diagnostic criteria for PID -     Stiehm et al. Stiehm’s immune deficiencies 2014. Hoofdstuk 14: hypogammaglobulinemia and common variable immunodeficiency -     Up to date: Pathogenesis of common variable immunodeficiency

Inhoudsdeskundigen

Dr. Michiel van der Flier, kinderarts-immunoloog/infectioloog

Dr. Stefanie Henriet, kinderarts-immunoloog/infectioloog

Drs. Koen van Aerde, kinderarts fellow kinderimmunoloog/infectioloog

Riet Strik-Albers, verpleegkundig specialist kinderimmunologie en infectieziekten

 

Datum

24-11-2015

 

 

Terug